课程对象
事故调查和根源分析课程是为企业或政府的中高层管理人员、事故调查人员和安全专业人员而设计的。
安全生产培训：事故调查与根源分析（精讲班）课程特色与背景
概 述：
事故调查和事故根源分析是管理技术培训课程。对事故的分析与调查是预防事故和减少损失。事故的另一面是为我们改进安全管理提供了机会，事故调查也不仅仅是寻找责任人，而是要分析和找出直接原因、间接原因和系统管理缺陷。本课程通过讲述基本概念、小组分析讨论和原理应用等形式，让学员充分理解“事故预防”的概念和原理，熟悉掌握调查工具和事故根源分析技术，掌握收集人证、物证、面谈、根源分析、制定纠正和预防措施等方面基本技巧；了解事故调查人员的任务和职责；能够参与、组织和领导相关的事故调查，起草、完成或审查审批事故调查报告。
课程大纲
课程安排：
第1天
上午（9:00-12:00）：
模块1：以“事”为鉴：从热点事故看当代事故的特点
? 案例分析：当代事故的特点
? 案例分析1：人因失误
? 案例分析2：系统可靠性
? 案例分析3：作业控制
? 案例分析4：坐以等死 - 应急响应
? 事故调查基本概念
? 术语及定义
? 为什么要进行事故调查
? 事故损失的估算
? 事故报告与管理要求
? 事故分类及调查级别划分
? 事故调查小组组成
下午（14：00-17:30）
模块2：事故引发机制及事故预防
? 事故致因理论
? 骨牌模型
? 奶酪模型
? 能量模型
? 传染病模型
? 基本原理
? 传统事故调查的缺陷
? 人本安全理念
? 什么是根源分析
? 通过根源分析创建学习型组织
第2天
上午（9:00-12:00）：
模块3：事故调查的过程与步骤
? 第一阶段：调查阶段
? 第一步：收集证据
- 事故现场管理
- 4 P 关键要素
- 与证人面谈技巧
? 第二步：整理证据
- 证据收集卡
- 填写证据收集卡
- 录像1
- 案例与练习 1
? 第二阶段：分析阶段
? 第三步：进行根源分析
? 根源分析流程
? 根源分析技巧
- 分析事故关键因素：事件与状态
- 分析直接原因：行为、工具、设备及环境
- 分析间接原因：个人、组织
- 分析系统原因：PDCA与管理要素
- 录像2
- 案例与练习 2
下午（14：00-17:30）
? 其它专项分析方法
? 变更分析法
- 方法概述
- 分析步骤
- 案例应用
? 防护屏障分析
- 方法概述
- 分析步骤
- 案例应用
? 事故树分析
- 方法概述
- 分析步骤
- 案例应用
? 第四步：制定改进措施
- 制定整改行动方案
- 直接原因：临时补救措施
- 间接原因：中长期整改措施
- 系统原因：系统改进措施
- 案例与练习 3
? 第三阶段：整改阶段
? 第五步：编写事故调查报告
- 提出整改方案
- 编写事故调查与根源分析报告
? 第六步：跟踪整改进展
- 监测进展
- 确认与关闭
? 事故调查报告编制实操练习（教员带领、现场指导）
? 总结和分析
? 根源分析软件网络版简介
第3天
上午（9:00-12:00）：
模块4：国内外典型事故报告案例分析
? 国外典型事故报告案例分析
? Pipe Alpha 案例DVD 录像
? Buncefield英国油库大爆炸案例
? 国内典型事故报告案例分析
? 高铁事故案例
? 四川钻井硫化氢泄露事故案例
? 讨论练习
? 海油内部事故案例分析讨论
模块5：事故事件管理系统与企业安全文化建设
? 事故事件管理系统基本要求
? 报告、调查并分析事故
? 事故调查重点在找出事故根源和/或系统缺陷
? 调查结果，采取整改和预防措施，追踪实施状况
? 企业还应具备的事故管理要求
? 事故事件管理系统与企业安全文化建设
? 企业安全系统化管理概述
- 战略
- 流程
- 实践
? 必须报告一切事故
? 鼓励员工报告事故
? 根源分析
? 追踪整改措施
? 持续改进
下午（14：00-17:30）
模块6：事故调查实操练习
? 实操案例练习（教员带领、现场指导）
? 总结和分析
